Лазерная хирургия

Попытки радикально решить проблему плохого зрения с помощью микрохирургических глазных операций проводились с середины 20-го века. Плодотворная идея коррекции оптических свойств собственной роговицы глаз, взамен использования внешних «костылей» для глаз, в виде очков или контактных линз, привело к разработке множества вариантов оперативной коррекции зрения.

Первоначально, такие операции строились на прямом вмешательстве офтальмохирурга в роговицу и оболочки глаза – путем нанесения с помощью микрохирургических инструментов специальных насечек и разрезов. Наибольшую известность и распространенность приобрел так называемый "метод насечек" или "метод Федорова" или радиальная кератэктомия. Этот метод оперативной коррекции зрения использовался в течение долгого времени и применяется до сих пор в ряде учреждений. К сожалению, он не смог полностью оправдать связанные с ним надежды в виду слишком высокого уровня послеоперационных осложнений. Дело в том, что при радиальной кератэктомии, делались насечки глубиной до 90% толщины роговицы. Такое глубокое повреждение роговицы в ряде случаев приводило к осложнениям, в виде возникновения бликов на солнце, видимых пятен и полос, и в некоторых случаях даже частичной потери зрения.

• Эрозия шейки матки, деформация шейки матки послеродовыми разрывами,
• эндометриоз, хронический цервицит (воспаление шеечного канала);
• Дисплазия шейки матки 1-2 степени (по данным мазка на ОЦ);
• Кондиломы и папилломы влагалища, промежности, околоанальной области;
• Полипы цервикального канала;
• Кисты влагалища и преддверия влагалища и т.д.

Применение лазеров в хирургической практике имеет ряд преимуществ, обусловленных спецификой воздействия лазерного излучения на биологические ткани. Возможность высокой концентрации световой энергии в малых объемах позволяет избирательно воздействовать на биоткани и дозировать степень этого воздействия от коагуляции до их испарения и разреза.

Лазерное излучение позволяет удалять ткани, при визуальном  контроле, не повреждаются окружающие патологический очаг здоровые ткани, лазерные операции практически бескровные, заживление лазерных ран происходит быстрее и качественнее, чем при использовании других методов оперативного лечения.

Бесконтактное удаление биологических тканей осуществляется с минимальной травматизацией и с высокой точностью. Это, в свою очередь, предотвращает образование рубцов и дает хороший косметический эффект при вмешательствах на коже.

Хороший гемостаз в зоне воздействия лазера приводит к тому, что практически отсутствует отек в области раны, а, следовательно, послеоперационный период протекает без боли.

Лазерное излучение обладает бактерицидным действием, поэтому лазерные раны стерильны.

Проникая глубоко в ткани лазер активирует клетки в результате чего ускоряются процессы заживления лазерных ран.

Учитывая все преимущества высокоэнергетических лазеров понятно их широкое применение практически во всех областях хирургии и в косметологии.

С помощью лазера можно удалять опухоли расположенные в местах, труднодоступных для операций с применением скальпеля, а также в тех случаях, когда эти операции могут привести к деформации органа или к плохому косметическому результату. Это локализация новообразований на нижнем или верхнем веке, на нижнем или верхнем крае крыла носа, на кончике носа, на нижней части входа в полость носа, на внутренней поверхности ушных раковин, в области анального канала и др.

Лазерное испарение не занимает много времени, не вызывает каких-либо побочных реакций в организме, его осуществляют в амбулаторных условиях.

С помощью лазера можно удалять различные нагноившиеся новообразования, а также длительно незаживающие язвы. На их месте в процессе заживления остается едва заметный тонкий рубчик. Сроки заживления сокращаются на 10-14 дней по сравнению с другими хирургическими методами.

Основные реактивные изменения и осложнения наблюдаются в течение первой недели после вмешательства. В первые часы после ИАГ-лазерной задней капсулотомии определяются инъекция сосудов глазного яблока, миоз, возможно реактивное повышение офтальмотонуса, достигающее максимума через 2 часа после вмешательства. Внутриглазное давление (ВГД) обычно снижается до нормальных значений постепенно в период от суток до недели. Необходим контроль за ВГД через 2 часа после лазерной процедуры для определения тактики лечения. В случае подъема ВГД более чем на 8—10 мм рт. ст. больному назначают инстилляции растворов В-блокаторов (оптимол, обзидан) с постепенной отменой под контролем офтальмотонуса. В случаях, когда офтальмотонус достигает 40 мм рт. ст. и более, помимо В-блокаторов. целесообразно назначение препаратов-ингибиторов карбоангидразы (диакарб, диамокс).

При повышении офтальмотонуса более 50 мм рт. ст. возможно развитие отека роговой оболочки со снижением зрительных функций. Специальных мероприятий данное осложнение не требует, так как проходит бесследно с нормализацией ВГД.

При признаках воспаления передних увеальных структур (феномен Тиндаля в передней камере, появление преципитатов, расширение сосудов и отек радужной оболочки) целесообразно назначение растворов кортикостероидов в инстилляциях или подконъюнктивальных инъекциях в течение 4—7 дней.

В ходе операций могут возникнуть следующие осложнения:

1. Кровотечение из сосудов зрачкового края радужки или из новообразованных сосудов зрачковой мембраны.

Тактика: следует прекратить лазерное вмешательство и продолжить его после восстановления прозрачности влаги передней камеры и рассасывания крови в области зрачка.

2. Повреждение оптической части ИОЛ. Микрократеры и микротрещины на задней поверхности искусственного хрусталика не снижают остроту зрения.

Профилактикой выраженных повреждений ИОЛ является применение специальной констактной линзы и воздействие на заднюю капсулу хрусталика с минимальной эффективной энергией в импульсе лазерного излучения.

В ходе операций могут возникнуть следующие осложнения:

1. Кровотечение из сосудов зрачкового края радужки или из новообразованных сосудов зрачковой мембраны.

Тактика: следует прекратить лазерное вмешательство и продолжить его после восстановления прозрачности влаги передней камеры и рассасывания крови в области зрачка.

2. Повреждение оптической части ИОЛ. Микрократеры и микротрещины на задней поверхности искусственного хрусталика не снижают остроту зрения.

Профилактикой выраженных повреждений ИОЛ является применение специальной констактной линзы и воздействие на заднюю капсулу хрусталика с минимальной эффективной энергией в импульсе лазерного излучения.

1. При уплотнении задней капсулы ее первоначально вскрывают в центре оптической зоны. Далее проводится последовательное воздействие на края образованного отверстия, в результате чего происходит его расширение. При этом энергия в импульсе ИАГ-лазерного излучения составляет 0,8—1,5 мДж.

2. При утолщении задней капсулы хрусталика с наличием вакуолей и шаров Адамюка—Эльшнига на ее передней поверхности, а также при диффузном фиброзе задней капсулы хрусталика производится ее крестообразное вскрытие с последующим отсечением от основания четырех образованных лоскутов. При этом энергия в импульсе составляет 1,0 — 1,8 мДж.

3. При наличии фиброзных изменений задней капсулы, расположенных в оптической зоне, в первую очередь производится фрагментация фиброзных участков. Затем формируется округлое отверстие путем воздействия на остальные участки задней капсулы в области зрачка. Энергия в импульсе обычно находится в пределах 1,0—2,0 мДж.

4. При полурассосавшейся катаракте и зрачковой мембране в первую очередь воздействие осуществляется в центре оптической зоны. Затем производится расширение отверстия путем формирования небольших, размером около 0,5 мм, лоскутов с их отсечением. Энергия в импульсе составляет 1,8—3,0 мДж. Не следует увеличивать энергию в импульсе выше 3,0 мДж для усиления эффекта. Более целесообразным является воздействие серией импульсов (2—3 импульса с интервалом между ними 20 мс).